[오늘, 이 재판!] 대법 “제약사가 환급해준 약값은 실손보험 대상 아냐”

제약사 환급금 포함 여부 하급심 판단 엇갈려
대법 "피보험자 실제 부담한 비용만 지급해야"

항암치료 등을 위해 고가의 치료제를 사용할 때 제약사가 비용 일부를 환급해 주는 위험분담 환급금은 나중에 실손보험으로 보상받을 수 없다는 대법원 판결이 나왔다.

대법원 1부(주심 노태악 대법관)는 A씨가 메리츠화재해상보험을 상대로 제기한 소송에서 원심의 원고 일부 승소 판결을 확정했다고 11일 밝혔다.

A씨 배우자는 항암치료를 위해 2022년 고가의 면역항암제를 전액 본인 부담으로 처방받았다. A씨는 보험사에 본인부담금 전액을 포함한 실손보험금 총 3600만원을 청구했는데, 보험사가 위험분담제에 따라 환급받을 금액인 1500만원을 제외한 나머지 금액만 지급한다고 하자 소송을 냈다.

1심 재판부는 "위험분담제에 의한 환급금 상당 금액까지 모두 포함한 금액이 보험금 지급대상에 해당한다"며 A씨 측 손을 들어줬다. 재판부는 보험사가 지급대상에 포함되지 않는다는 것을 피보험자에게 설명할 의무가 있다고도 지적했다.

2심 재판부는 그러나 환급금은 보험금 지급대상에 해당하지 않고, 보험사가 이에 대한 명시·설명할 의무도 없다며 일부 승소로 판단했다.

대법원도 이러한 2심 판단이 옳다고 봤다. 대법원은 "위험분담제에 따라 제약회사로부터 환급받는 금액은 피보험자가 실제로 부담한 비용에 해당한다고 볼 수 없다"며 보험사가 이 금액까지 보전하는 것은 손해배상제도의 '이득 금지 원칙'에 맞지 않는다고 지적했다.

아울러 대법원은 보험사가 별도로 설명하지 않았더라도 가입자로서는 약관 내용을 통해 충분히 파악할 수 있으므로 보험사의 명시·설명의무 위반도 없다고 부연했다.